ZAVŘÍT JEN ŠKOLY NESTAČÍ! Existují i jiné cesty než plošné uzavření škol, říkají světoví epidemiologové!

13.4.2020

ZAVŘÍT JEN ŠKOLY NESTAČÍ!

Existují i jiné cesty než plošné uzavření škol, říkají světoví epidemiologové! 

David Greger

Zavřít školy plošně už umíme. Je to ale efektivní strategie v boji proti šíření COVID-19? Nejnovější studie popsané níže ukazují, že samo o sobě nikoliv. Jaké jsou další možnosti omezení šíření nákazy ve školách? Pojďme přemýšlet o modelech možného fungování škol v čase šíření koronaviru, neb tu nějakou dobu spolu s virem žít budeme. COVID-19 není v šíření jako chřipka, chřipkové nekonečné prázdniny nás nespasí.

• Uzavření škol samo o sobě nesníží výrazně míru šíření COVID-19. Jiná opatření, jako je větší testování a izolace infikovaných a ochrana starších a nemocných je na místě, říká přehledová studie popsaná níže.
• COVID-19 není chřipka a ani u chřipky není potvrzen velký přínos plošného uzavření škol. Školy je doporučeno uzavírat případně případ od případu.
• Je třeba začít promýšlet model možného fungování otevření škol, přehled níže ukazuje některá možná opatření. Zkušenosti například ukazují, že měření teploty samo o sobě mnoho nepřineslo. Jednou z možností může být i zkrácení školního týdne pro vybrané třídy (škola otevřené od pondělí do pátku, děti dle tříd/ročníků chodí např. 2,5 dne aj. ;). To lépe promyslí MŠMT ve spolupráci s řediteli škol než epidemiologové a hygienici, jak ukazují veřejná prohlášení.
• Negativní dopady uzavření škol a karantény nejsou jen na ekonomiku, ale i na psychiku lidí, i dětí a žáků, ukazují přehledy. Vedlejší náklady mohou být příliš vysoké.

Výzkumníci z Institute of Child Health, University College London ve spolupráci s dalšími odborníky (včetně pedagogů a sociologů) zpracovali systematický přehled[1] dostupných studií[2], které mapují možný přínos uzavření škol k omezení šíření virových infekcí, následně pak vybrali z mnoha studií 16, které lze lépe vztáhnout k šíření SARS nebo COVID19. Odkazují na statistiku UNESCO[3], která ke dni 18.3. zaznamenala uzavření škol v celkem 107 zemích, které mělo dopad na 862 milionů dětí a mladých lidí (včetně vysokoškoláků), k dnešnímu dni již stejná organizace eviduje 192 zemí, které uzavřely školy, což se dle UNESCO dotýká téměř 1,6 miliardy dětí a mladých lidí. Česko bylo k 11.3. přitom společně s Itálií a Rumunskem prvními zeměmi EU, které uzavřely školy plošně, po celém světě k tomuto datu k plošnému uzavření škol přistoupilo 27 zemí (viz obrázek). Uzavření škol je tedy dnes již standardním opatřením, vzhledem k vyhlídkám nejasnosti konce boje s šířením nákazy COVID-19 si však výzkumníci z Londýnské univerzity položili otázku, zda je plošné uzavírání škol skutečně opatření, které výrazně přispívá k omezení šíření nemoci COVID-19.

 Zdroj: https://en.unesco.org/covid19/educationresponse

Většina publikovaných studií hodnotících dopady uzavření škol v šíření nemoci, se přirozeně týká běžné chřipky. Souhrnné zjištění několika studií založených na analýzách dat z pandemie chřipky dochází k závěru, že uzavření škol nejvíce omezí šíření nákazy pokud je přenosnost viru nízká (reprodukční číslo R < 2) a zároveň pokud je podíl nakažených větší mezi dětmi než mezi dospělými. To však dle autorů studie neplatí pro COVID-19. Různé přehledové studie se snažily kvantifikovat dopady uzavření škol na šíření sezónní chřipky a odhady se pohybovaly ve velkém rozpětí 1 – 50 % redukce nakažených, zároveň uzavření škol pomáhalo odsunout vrchol počtu nakažených o přibližně 11 dní (medián). Zároveň však studie upozorňovaly na skutečnost, že se sociální kontakt mezi dětmi odehrával i nadále mimo školu (což neplatí ovšem nyní pro celostátní karanténu), případně k výraznému nárůstu došlo znovu po opětovném otevření škol. Z tohoto hlediska ani doporučení těchto epidemiologických studií nedává jednoznačný návod zda a kdy přesně načasovat uzavření škol. Epidemiologové si také kladou otázku zda vůbec uzvírat školy plošně, či pouze lokálně, jednotlivé školy dle míry zasažení jednotlivých škol (v ČR lze podle mě klidně ponechat na rozhodnutí ředitelů dle nějaké doporučeného podílu nemocných žáků epidemiology). 

Studie zároveň upozorňují, že uzavření škol má řadu vedlejších negativních dopadů, nejen na pracující rodiče a v důsledku na produktivitu práce a výkonnost hospodářství, ale také, a to především na děti ze sociálně znevýhodněného prostředí (v Anglii často děti, které mají nárok na obědy zdarma). Mezi riziky jsou především psychická zátěž, stres a případně i trvalejší následky karantény. Zde autoři odkazují na jinou přehledovou studii[4], kolegů psychologů z Londýnské King’s College, kteří se v reakci na současnou situaci zaměřili na studie zjišťující dopady karantény na psychiku lidí. Nutno však podotknout, že ve 24 studiích, které nalezli, se nejednalo primárně o žáky, ale častěji o dospělé, zdravotníky a další, kde byla zjištěna častá změna chování i po karanténě, přičemž v uvedených studiích byli lidé vystavení karanténě zpravidla desetidenní nebo třítýdenní. V případě COVID-19 již nyní trvá karanténa měsíc, přičemž vyhlídky jsou nejasné a v případě škol mnozí navrhují jejich uzavření až do konce školního roku, tedy vlastně do září (podobně však i v jiných zemích a publikované studie hodnotící uzavření škol v reakci na SARS byly často také 2-3 měsíční). Ve zmíněných studiích je popsáno, jak se lidé i po ukončení karantény snažili omezovat pobyt ve veřejných prostranstvích, ještě dlouho po ní se vyhýbali lidem s projevy chřipky a tyto situace v nich vyvolávaly úzkost. V tomto duchu je možné chápat i obavy veřejnosti (viz petice proti znovuotevření před prázdninami) z otevření škol jako jistého důsledek karantény.

Autoři odkazují také na studie analyzující ekonomické dopady uzavření škol, přičemž docházejí k závěru, že redukce nákazy uzavřením škol je jen minimální, ovšem dopady na ekonomiku výrazné. Z hlediska nákladů pak studie analyzující dopady uzavření škol v Hong-Kongu došla k závěru, že efektivnější je uzavírat jednotlivé školy dle nákazy, spíše než uzavřít všechny školy najednou.

Další zmiňovaná studie preferovala dílčí způsoby snížení sociálního kontaktu ve školách formou měkčích opatření aplikovaných v minulosti především v Asii, mezi než patří například zvýšení rozestupů mezi žáky ve třídách, zkrácení školního týdne (méně než 5 vyučovacích dní), různé časy začátku školy, přestávek i pauzy na oběd pro různé třídy či ročníky, omezení kontaktu mezi třídami a uzavření tělocvičen a sportovišť i nerealizace společných školních aktivit, v případě rozšíření nákazy v jedné třídě či ročníku uvalit karanténu nejdříve selektivně, až následně na celou školu. Podotýkám, že jde o studie epidemiologů a lékařů, nikoliv pedagogů jako jsem já. 😉

Zde se můžeme na chvíli zamyslet. Představme si například, že by výuka v jedné třídě probíhala 2,5 dne a vedlejší třída by se učila jinou půlku týdne. Pořád lepší než školy uzavřené zcela, či napořád. Prostě existuje celá škála možných řešení, které se i leckde vyzkoušely. Nejsou nutně optimální, snadné, ani odzkoušené, ale mimořádná situace vyžaduje hledání nových/krizových řešení. Říci, že školy zůstanou zcela uzavřené je jednoduché, ale ne moudré. A bude-li mít průběh nakažených dva vrcholy, s tím, že druhá vlna šíření nemoci se rozběhne na podzim (jak některé modely i citované studie ve zmiňovaném článku uvádějí), tak zase zavřeme všechny školy? Na měsíc, nebo raději dva, či rovnou až do Vánočních svátků? Zde bych rád nahlédl do myslí našich "stratégů".

A zamysleme se ještě nad dalším opatřením, které je navrhováno i u nás. Pravidelné měření teploty. V přehledové studii je také zmíněna práce ze Singapuru, kde v reakci na šíření nemoci SARS v roce 2003[5] nařídili pravidelné měření teploty ve školách. Zhruba půlmiliónu školákům tam tak měřili několikrát denně teplotu a autoři této studie zjistili, že tímto způsobem nebyl odhalen jediný případ dítěte nakaženého SARS. Autoři odkazují další studii, která zmiňuje, že mezi 36 milióny turistů, kteří navštívili Hong Kong v době SARS epidemie, pouze dva infikovaní turisté byli odhaleni díky měření teploty na letištích a ve veřejných prostranstvích. Velký přínos měření teploty tedy sami autoři nepřikládají, byť uvádějí, že samozřejmě kontrola teploty mohla mít preventivní psychologický efekt, že rodiče nemocné děti raději do školy ani neposílali. Ostatně změření teploty je navrhováno i u nás, byť zároveň padají otázky, kdo kvalitní teploměry do škol zajistí (o nepřesnosti měření dostupných bezkontaktních teploměrů i čase stráveném jejich výběrem bych mohl vyprávět a diskuse na netu jsou dokonce dleší, než tento příspěvek). Tato studie nám snad může pomoci v úvahách, že opakované měření teploty dětí několikrát během dne již možná není nejnutnější, psyhoclogický efekt zajistí případně i měření pouze při příchodu do školy.

Výběr prací zahrnutých v přehledové studii pak je završen prací Furgusona a kolegů z Imperial College London[6], která vyšla 16.3. a zaměřuje se na zhodnocení dopadu různých sociálních opatření (oproti úsilí o nalezení vakcíny, ve které všichni doufáme) na snížení smrtnosti a nároků na hospitalizaci. Studie vyhodnocuje dopad různých opatření pro Velkou Británii, s úvahou jejich platnosti po dobu tří měsíců (karanténa u nás je zatím jede měsíc). Uzavření škol je jedním ze zjišťovaných opatření, a kdyby bylo zavedeno po dobu třech měsíců pouze toto opatření, pak by ve Velké Británii dle modelu snížilo počet úmrtí na COVID-19 o 2-4 %, zatímco izolace infikovaných případů vede ke snížení úmrtí o 17-21% a kombinace několika opatření (mezi nimi i ochrana starších a nemocných osob) samozřejmě vede k největší redukci úmrtí i potřebě lůžek v nemocnicích. To je důležité si uvědomit, protože některá veřejná vystoupení naopak mnohdy říkají, že školy jsou tím hlavním zdrojem šíření nákazy. To dle přehledové studie v úvodu možná platí (a i to jen občas dle mnoha studií) pro běžnou chřipku, ale mnohem méně pro omezení šíření COVID-19. 

Autoři tak zdůrazňují, že politici by měli vědět, že uzavření škol nutně nevede k výraznému snížení šíření COVID-19 a jiná opatření na omezení kontaktu jsou efektivnější, především v jejich vzájemné kombinaci. Pokud by mělo dojít k rozvolnění jiných opatření, ale školy by měly zůstat zcela zavřené, není jisté, že nám to nějak v boji proti šíření nákazy COVID-19 pomůže. Mnohem efektivnější strategií se i dle modelu Fergusona et al. jeví potřeba navýšení testování, identifikování nakažených a jejich izolace spolu s ochranou starších lidí. To už u nás doporučují vládě mnozí, ovšem vyžaduje to skutečnou akci. 

V případě škol pak stojí za úvahu hledat jemnější způsoby omezení šíření nemoci ve školách, mnohá z nich byla zmíněná v tomto přehledu. Říci, že školy uzavřeme do konce prázdnin je jednoduché, otázka je, zda je to rozumné. Hledat jiné možnosti, je jistě náročnější, ale potřebné. I zde je třeba plánovat, zvažovat různé možnosti, konzultovat s lidmi z terénu (což aspoň z části dělá MŠMT, ale již méně hlavní hygienička, prof. Prymula, či další aktéři, kteří o dlouhodobém uzavírání škol v médiích hovoří a zdá se, že o něm rozhodnou). Kdo ví, jak dlouho s pandemií COVID-19 budeme muset žít? Odhady dostupnosti vakcíny hovoří spíše o 18 měsících. Jedinou strategií našich úvah tedy nemůže být -  UZAVŘEME ŠKOLY! S tím si opravdu nevystačíme! Jinde už to vědí...

A jak to vidíte Vy? Komentujte prosím...

---

[1] Studie zde: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30095-X/fulltext#%20

[2] Celkově do přehledu vybrali 16 studií, již publikované studie (8) reflektovaly situaci šíření nákazy SARS v roce 2003 v Asii a opatření v boji s ní. Jeden preprint se zabýval šířením jiných typů koronaviru a 5 preprintů a 2 další studie již reagovaly přímo na současné šíření COVID-19. Přirozeně mnohé studie jsou spíše založené na přehledech dostupné literatury vztažené k nové situaci, nebo odhadované modely z dat. I toto je lepší, než jen názor expertů, který by se měl na znalosti podobných studií zakládat.

[3] Průběh zavírání škol v reakci na COVID-19 dle UNESCO dostupné zde: https://en.unesco.org/covid19/educationresponse

[4] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30460-8/fulltext

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720033/

[6] https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-9-impact-of-npis-on-covid-19/